Em momentos de crise é muito comum as empresas revisitarem seus fornecedores e suas estruturas para avaliar onde há espaço para potenciais savings e redução de custos. Especialmente para as empresas de maior porte, uma nova alternativa tem sido apontada: planos administrados (pós-pagamento) em saúde.

Para entender melhor o que é e a dinâmica do programa de pós-pagamento, também conhecido como plano administrado, podemos defini-lo como a transferência do risco total do plano de saúde para a empresa, que assume a integralidade dos custos de utilização de todos os usuários, taxas de administração para a seguradora, impostos e consultoria que envolve, muitas vezes, a gestão e cálculos atuariais. A empresa, antes de iniciar qualquer estudo para migração do pré-pagamento (modelo mais convencional em que existe um custo fixo válido por 12 meses) para um modelo de pós-pagamento, deve estar ciente dos riscos envolvidos e ter apetite para absorvê-los.

Ao fazer a avaliação de viabilidade deste modelo pós-pago, muitas empresas têm levado unicamente em conta o fator de número de vidas.  As seguradoras e outras consultorias tem opiniões divergentes, algumas sinalizam que a partir de 2.000 vidas é viável e outras acreditam que somente a partir de 5.000 vidas a viabilidade se torna factível.  O fato é que não podemos nos ater somente ao número de vidas.

Outros componentes muito importantes são imprescindíveis ao realizar este tipo de avaliação:

  • Dispersão geográfica – há locais no Brasil onde os custos médicos são mais caros e isso deve ser levado em consideração. A concentração em locais onde o custo da assistência é mais baixo torna-se mais favorável e pode inclusive se negociar pacotes específicos;
  • Elegibilidade – contratos que possuam um número significativo de aposentados e agregados, por exemplo, tornam o risco mais substancial, pois geralmente são os que mais utilizam e podem demandar mais do plano de saúde, principalmente no grande risco (internação);
  • Nível dos planos oferecidos – planos que dão acesso a um grande número de usuários a prestadores de 1ª linha, bem como altos níveis de reembolso, requerem uma cautela muito grande na aplicação do modelo de pós-pagamento em que as contas médicas podem atingir montantes extremamente elevados;
  • Nível de utilização do plano (fotografia dos principais ofensores de sinistros) e fundamento histórico – através da identificação dos principais ofensores de sinistralidade é possível realizar exercícios do comportamento do grupo no pós-pagamento. Cada empresa possui uma particularidade e um histórico que deve ser levado em consideração;
  • Desenho de contribuição e extensão – os modelos de extensão nos planos de saúde advêm de artifícios jurídicos (artigos 30 e 31 da Lei 9656/98) e de critérios próprios da empresa, como um amparo social ao ex-colaborador. É importante ter ciência e mensurar os impactos deste tipo de usuário na saúde financeira do plano, ou seja, o impacto nos sinistros. Cabe avaliar se é indicado mudar o desenho para minimizar esses impactos;
  • Custo de rede – cada operadora negocia com seus provedores (hospitais, clínicas, laboratórios, etc.) suas bases de remuneração e isso difere de uma operadora para outra, podendo consequentemente haver uma mais cara  do que outra de acordo com sua negociação. O resultado direto é que a conta de sinistro poderá vir maior ou menor dependendo da operadora;
  • E também… número de vidas – quanto mais vidas, maior a diluição do risco e menor a volatilidade dos custos médios praticados.

Vamos entender melhor as principais características que diferem os planos convencionais de pré-pagamento e pós-pagamento.

O primeiro desafio é entender como funciona a composição de precificação nos dois modelos. Veja abaixo graficamente como isso funciona:

É muito importante que se tenha em mente que a empresa que adota o modelo de pós-pagamento deve estar preparada para oscilações importantes mês a mês, já que assumirá os custos da utilização. Imagine um caso hipotético de um acidente automobilístico com um diretor e outros membros da família que precisaram ir para um hospital de primeira linha como o Albert Einstein ou Sírio Libanês.  Certamente 100% dos custos serão encaminhados à empresa para pagamento juntamente com os impostos e isso poderá afetar o resultado da empresa no seu exercício fiscal. Esse é o preço por assumir o risco. Processos de gestão de saúde sob a figura de gerenciamento de casos complexos/catastróficos podem e devem ser empregados com muito cuidado.

Para uma análise comparativa quanto à questão técnica, apresentamos abaixo alguns dos principais pontos que diferenciam os dois modelos:

Item Pós-Pagamento Pré-Pagamento
Desenho do plano Definido pela empresa contratante do serviço, com apoio da administradora Produto padrão da Operadora de saúde com pouca margem de ajuste
Autonomia para decisão dos casos de exceção Sim, total Parcial (necessita negociar com a Operadora “caso a caso”)
Oscilação de custos mensais Imediato quando ocorre aumento de frequência ou eventos de alto custo Não imediato, mas pode ser repassado nas renovações do contrato por aumentos de sinistralidade. Essas revisões são anuais.
Risco financeiro do programa Responsabilidade da empresa cliente Em tese, deveria ser da operadora contratada, mas pelos critérios de reavaliação de prêmio, passa a ser uma responsabilidade conjunta.
Pagamentos às operadoras Quinzenal (forma mais comum) ou mensal Mensal (emissão do prêmio)

O setor de saúde suplementar possui um faturamento no Brasil superior a R$ 105 bilhões por ano e é um número realmente expressivo por essência.  Os planos de saúde representam hoje algo entre 13% e 14% da folha de pagamento e com perspectivas de alta, dado os mecanismos utilizados pelo setor para reajustar as mensalidades. Este valor é muito menor do que as correções de dissídios apresentadas pelos acordos sindicais.

Uma questão importante para aquelas empresas que resolverem mudar o modelo para o pós-pagamento é a definição de uma política de governança para determinação do que será coberto e do desenho do plano, entre outras medidas. É muito comum empresas com características paternalistas abrirem exceções para casos não cobertos pelos planos convencionais que seguem as premissas do rol da ANS. O ideal é que ao determinar o que cobrir e o que não cobrir, a responsabilidade não fique centralizada na figura de um único profissional para que dessa maneira fique claro que a posição é da instituição e não de algumas pessoas.

É possível sim economizar migrando o programa de pré-pagamento para pós-pagamento e internalizando os riscos, mas é bem verdade que essa conta pode ficar muito cara caso não seja bem planejada e gerida sob uma perspectiva de viabilidade e sustentabilidade dos custos com gestão de saúde. Em grandes programas de saúde, qualquer percentual para mais ou para menos representa um grande montante financeiro.

Ricardo Sant’Ana, Diretor de Benefícios e COO da Lockton Brasil.